上海居民健康情况调查表
编号__________                               填表人____________________
                                              填表日期______年____月____日
注：请在□内打√或在__上填写
一、一般情况
1. 性别________        年龄________         职业________
2. 文化程度    A 小学或以下□    B 初中□    C 高中及高职□
C 本科□    D 研究生及以上□
3. 家庭年总收入    A 5万以下□    B 5-15万□      C 15-30万□      D 30万以上□
4. 家庭住址______________区______________镇/街道______________路___________号
(请最好详细填到小区地址)
在目前住址的居住时间 A 半年以内□    B 半年到1年□        C 1-2年□
E 2-5年□        F 5年以上□
    若居住时间小于1年，请填写搬迁前地址
______________区______________镇/街道______________路___________号
5. 工作地址______________区______________镇/街道______________路____________号
在目前的时间  A 半年以内□    B 半年到1年□        C 1-2年□
E 2-5年□        F 5年以上□
二、生活习惯
1. 本人饮酒习惯    A 不饮□        B 偶尔□        C 经常□
啤酒□ 黄酒□ 白酒□ 红酒□        ____次/周____两/次
是否曾戒酒        A 是□    (已戒____月)    B 否□
2. 本人吸烟习惯    A 不吸□        B 偶尔□        C 1-10支/日□    
D 11-20支/日□        E 20支以上/日□
是否曾戒烟        A 是□    (已戒____月)    B 否□
是否被动吸烟    A 是□        B 否□
(注：指每周至少一天内15分钟以上暴露于吸烟者呼出的烟雾口)
3. 配偶吸烟习惯    A 不吸□        B 偶尔□        C 1-10支/日□    
D 11-20支/日□        E 20支以上/日□
4. 家人吸烟情况    A 无□        B 有□
5. 饮食习惯    A 素食为主□      B多食动物性食物□
水果、蔬菜        A 常吃，每天___次     B 一般，每周___次    C 少，每月___次
乳制品            A 常吃，每天___次     B 一般，每周___次    C 少，每月___次
海产品            A 常吃，每天___次     B 一般，每周___次    C 少，每月___次
6. 每周吃煎炸、烟熏或烧烤食品的次数        A 不吃□    B 1-2次□    C 大于2次□
7. 饮茶习惯(指几乎每天饮茶)    A 是□        B 否□ 上海居民健康情况问卷调查表:http://www.751com.cn/fanwen/lunwen_4799.html