姓名： 性别： 请在符合你自身实际的每题各项的字母上打勾。
1、您的年龄是：
A、16—17岁    B、18—35岁    C、36—50岁    D、51岁以上
2、您的学历是？
A、小学     B、初中      C、高中      D、大专或大专以上
3、您平均一个工作日大约需要工作多少小时？
 A、8         B、10         C、12          D、>12
4、您在现单位工作的工龄是：
A、不到1年      B、1~5年     C、5~10年      D、10年以上
5、您对现代职业病的了解：     
A、经常关注      B、了解      C、知道一点     D、漠不关心
6、您了解的所在单位可能存在的职业病有（多选）：    7149
A、尘肺    B、职业中毒   C、职业性皮肤病     D、职业性眼病    
E、职业性耳鼻喉口腔疾病     F、物理因素所致职业病（例如：中暑、机械伤害等）    G、职业性肿瘤或致癌        H、其他职业病
7、您觉得自己已经有或者可能会患哪种职业病？ （多选）  
A、无，很健康    B、尘肺    C、职业中毒    D、职业性皮肤病       
E、职业性眼病     F、职业性耳鼻喉口腔疾病    G、物理或生物因素所致职业病     H、职业性肿瘤致癌        I、其他职业病
8、面对这些职业病问题您会怎样做来进行治疗方式？ （多选）
A、就医吃药   B、服用保健品    C、健身     D、食疗等调理     
E、按摩或物理疗法     F、休息       G、不采取措施
9、您是否担心自己的工作会接触危险物质导致职业病的可能？
A、非常担心    B、有点担心    C、不担心     D、不清楚
10、您所在的岗位有哪些个人健康防护设施和制度规定？（多选）
A、防尘口罩或防毒面具  B、耳塞   C、防护眼镜  D、防护手套   E、安全绳索    F、安全帽   G、防护服   H、喷淋洗眼器   I、通风设施  J、张贴安全操作规程    
K、张贴危险物质特性及紧急救援规程    L、没有防护设施和制度
11、您是否按照规定佩戴个人防护用品或使用个人防护设施？
A、一直规范使用    B、经常使用   C、偶尔使用   D、从不使用
12、您认为单位现有的个人防护措施和用品对防治职业病是否起到作用？
A、有很大作用   B、有一定作用  C、作用很小   D、没有任何作用   E、不清楚
13、所在单位是否严格监督您在工作时使用个人防护用品和防护设施？
A、一直监督提醒   B、有时监督提醒    C、偶尔监督提醒   D、从不监督提醒
14、您在生产过程中是否会因为操作失误导致有害物质泄漏？
A、发生过    B、从来不会  
15、所在单位是否定期检查防护用品和防护设施的完好？ 化工企业职业病调查问卷表:http://www.751com.cn/fanwen/lunwen_4962.html