您好！我正在进行一项有关白领女性睡眠质量的问卷调查。占用您几分钟宝贵时间，请您务必认真、坦率、真实地回答每一个问题。

非常谢谢您的合作与协助！ 

您的基本情况： 姓名________    年龄       职业_________  联系方式________

下面一些问题是关于您最近一个月的睡眠状况，请填写或选择出最符合您实际情况的答案。 

1、 近1个月，晚上上床睡觉时间通常是____点钟。53520

2、 近1个月，从上床到入睡通常需要____分钟。

3、 近1个月，通常早上____点起床。

4、 近1个月，每夜通常实际睡眠时间____小时

对下列问题请选择一个最适合您的答案。

5、 近一个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼

   a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周

b. 夜间易醒或早醒 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周

c. 夜间去厕所 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周

d. 呼吸不畅 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周

e. 咳嗽或鼾声高 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周

f. 感觉冷 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周

g. 感觉热 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周

h. 做噩梦 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周

i. 疼痛不适 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周

j. 其它影响睡眠的事情 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周

如果有，请说明__________________________________________________________________________

6、 近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量 ①很好 ②较好 ③较差 ④很差

7、 近1个月，您用催眠药物的情况 ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周

8、 近1个月，您感到困倦吗? ①无 ② <1次周 ③ 1~2次周 ④ ≧3次周

9、 近1个月，您感到做事的精力不足吗①没有 ② 偶尔有 ③有时有 ④ 经常

附录2

匹兹堡睡眠质量问卷各成份的含意及计分方法如下： 

　　A睡眠质量：根据条目6的应答计分较好计1分，较差计2分，很差计3分。 

　　B入睡时间 

　　1. 条目2的计分为≤15分计0分，16～30分计1分，31~60计2分，≥ 60分计3分。 

　　2. 条目5a的计分为无计0分，<1周/次计1分，1~2周/次计2分，≥3周/次计3分。 

　　3. 累加条目2和5a的计分，若累加分为0计0分，1~2计1分，3~4计2分，5~6计3分 

　　C睡眠时间 论文网

　　根据条目4的应答计分，>7小时计0分，6~7计1分，5~6计2分，<5小时计3分。 

　　D睡眠效率 

　　1. 床上时间 = 条目3（起床时间）- 条目1（上床时间） 

　　2. 睡眠效率 = 条目4（睡眠时间）/ 床上时间 × 100% 

　　3. 成分D计分位，睡眠效率 > 85%计0分，75~84% 计1分，65~74%计2分，< 65% 计3分。 

　　E睡眠障碍 

　　根据条目5b至5j的计分为无计0分，<1周/次计1分，1~2周/次计2分，≥3周/次计3分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为0则成分E计0分，1~9计1分，10~18计2分，19~27计3分。 

　　F催眠药物 

　　根据条目7的应答计分，无计0分，<1周/次计1分，1~2周/次计2分，≥3周/次计3分。 

　　G日间功能障碍： 

　　1. 根据条目8的应答计分，无计0分，<1周/次计1分，1~2周/次计2分，≥3周/次计3分。。  匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)问卷表:http://www.751com.cn/fanwen/lunwen_57654.html