您好！我们在开展一项空巢老人的调查，目的是了解空巢和独居老人的基本需求，为以后开展社会服务做准备，您的意见相当宝贵。请您根据您实际情况填写，此问卷不记姓名，将严格遵守法律，保守您的秘密。谢谢您的参与！55053

一、个人情况

A1、您的性别：     ①男         ②女

A1、您的年龄：     _______岁

A2、文化程度：     

    ①文盲半文盲   ②小学   ③初中   ④高中   ⑤大专及以上

A4、您目前的婚姻状况：    ①已婚       ②丧偶     ③其他

A5、您目前的居住情况：    ①与配偶居住   ②独居

A6、现居住地：     ①农村       ②城市

二、子女情况

B1、不能和子女一起生活的原因？（多项选择题）

①经济原因     ②家庭关系难处理     ③生活习惯不同     

④子女的房子不够住    ⑤子女工作忙，不想加重子女负担   

⑥子女在外地求学⑦子女就业、打工、经商等      ⑧其他

B2.您是否希望和儿女一起生活？   ①不希望      ②无所谓    ③希望

三、经济收入与支持状况

C1、您目前是否从事有收入的工作或者种地：      ①是     ②否

1-1、原因： ①贴补家用   ②自己有事做   ③其他

C2、您平均每月的收入有多少（含子女给的生活费）？

①340元及以下     ②341-800元     ③800-1200元  

④1200-1600元    ⑤1600-2000     ⑥2000元以上

C3、平时最主要收入来源？

①退休金      ②子女给生活费  论文网          ③工资、经商或种地收入

④房租       ⑤投资收入   ⑥政府救助   ⑦其它收入

四、健康与医疗保障状况

D1、您的健康状况如何：

①非常差    ②不太好   ③一般（无明显疾病）  ④较好   ⑤很好

D2、您是否有以下疾病（可多选）

①高血压     ②糖尿病      ③脑中风    ④冠心病     ⑤慢性支气管炎

⑥抑郁症   ⑦前列腺炎  ⑧骨关节炎   ⑨帕金森氏病   ⑩其他

D3、生病后会治疗方式 

①基本不治疗        ②简单治疗     ③正规治疗

D4、您能够自己承担医疗费用吗？

①能够承担     ②基本能够承担     ③有一定的困难     ④不能承担

D5、您平均每个月支出的医疗费用是多少？

①没有支出  ②100元以内   ③101-300元   ④301-500元   ⑤500元及以上

D6、您在看病过程中遇到的最大困难是什么？（单选题）

①看病费用高      ②看病需要陪护    ③外出交通不便

④医院设施太差    ⑤医疗水平不高    ⑥医务人员态度不好    ⑦其他

B7、您目前看病需要子女来陪护吗

  ①不需要       ②无所谓      ③需要

四、生活照顾情况论文网 淮安市空巢老人健康照顾调查问卷表:http://www.751com.cn/fanwen/lunwen_59315.html