亲爱的同学：你好！我们正在进行关于“家庭环境对小学生学习影响的调查”的校园调查，这份问卷将请您和您的家长共同完成。很感激你们积极的配合。请仔细阅读问题，根据实际情况客观填写。本次调查秉承保密原则，我们承诺绝不泄露任何个人隐私，请放心填写，再次感谢您和您的家长的填写。58647

一、 基本信息：年级_____________班级__________

1、 您的性别为（）

A、男     B、女

2、您目前所在的年级为（）

A、二年级B、三年级C、四年级D、五年级

 3、您现在在班级的学习水平处于以下哪种状态？（）

A、优秀  B、良好  C、一般  D、差

4、您父母的月收入大约在（）

A、1500以下  B、1500-2500 C、2500-4000 D、 4000以上

      5、您的父母是否有条件为你购买大量课外书（）

            A、有  B、 没有

      6、您的父母是否因为经济条件较差而外出打工（）

           A、是  B、 否

      7、您家里是否有条件为你请家教或送你去上课外辅导班（）

           A、有  B、 没有

8、您家里是否有电脑等可以帮助学习的先进网络设施（）

A、有  B、 没有论文网

 9、一般情况下，在家里主要是谁负责你的学习任务（）

A、父母  B、爷爷奶奶  C、外公外婆  D、无人问津

 10、在家里的时候，负责您学习任务的家长一般采取以下哪种方式辅导你的学习（）

A、鼓励并给予帮助 

 B、顺其自然 

C、经常采取打骂等简单粗暴的方式  

D、溺爱型

  11、您父母的文化程度处于以下哪种水平，父亲是（）母亲是（）

A、小学以下 B、初中 C、高中 D、大学或大学以上

      12、您的父母是否有能力辅导您的学习（）

A、有  B、 没有

      13、您的父母经常会有以下哪些不文明的行为方式？多选（）

A、言语不文明，经常说脏话

B、在公共场合随地扔垃圾或吐痰

C、经常许诺，却不兑现

D、经常说谎

E、经常用暴力解决问题

F、无    

   14、您觉着您的家长在遇到问题时，大多是（）

A、沉着冷静的对待问题

B、自信乐观的看待事情

C、怨天尤人的埋怨

D、悲观的放弃或置之不理

   15、在你遇到不能解决的问题或困难时，家长是采取以下哪些方式（）

A、鼓励并帮助你解决问题

B、一的埋怨或责骂你

C、和你一起用积极并勇敢的态度面对问题或困难

D、不管不问，压根不关心

    16 、您一般在家里是处于以下哪种环境里学习（）

A、简洁、明亮、安静的书房

B、在电脑或电视的旁边

C、有玩具的地方

D、声音嘈杂的地方