转眼蛟河市前进乡新型农村合作医疗已经实施了第十个年头，在这十年中农民看病难问题得到了相对改善，但也存在缺陷和不足，为了解蛟河市前进乡新农合实施情况，及时发扬优势，发现不足，我们在前进乡对所有新农合的受益者进行随机调查，本调查不记名，调查结果也只用于统计分析，请您放心填写。大约会占用3分钟左右时间，请根据自己的实际情况填写。非常感谢您的合作。66414

     祝您新春快乐，身体健康，阖家幸福！

一、基本信息

1、您的年龄？（     ）

A、18到30岁    B、31岁到50岁    C、51岁以上

2、您的性别

A男B女

3、您家中有几人？________

4、您家庭的主要收入来源是？

A务农   B个体经营   C事业单位   D政府机关   E其他

5、您家庭年收入约有多少？

A、低于5000元   B、5000元～1万元  

C、1万元～2万元   D、高于2万元

6、您认为自己的身体状况怎么样？论文网

A、好    B、一般    C、较差    D、很差

7、您是否参加新农合了？如果没有参加，是何原因？（     ）

A是

B否（1要付的钱太多  2我不会生大病，没必要  3其他）

8、您每年大约几次用到医保？

A.0   B.1   C.2   D.3   E.其他______________

9、您家里每年用于医疗的费用占家庭开支的比例多少？（    ）

A.0-20%  B.21%-40%  C.41%-60%  D.61%-80%  E.80以上

10、本年度您本人共花费医药费（     ）元，报销（      ）元。

二、对新农合总体印象

11、您对新农合的总体印象？（      ）

A、好       B、一般        C、不好        D、不了解

12、您对新农合经办机构的服务满意吗？（   ）

A、满意     B、基本满意     C、不够满意     D、很不满意

13、您认为当前新农合整体工作开展的情况如何？（      ）

A、非常好    B、好    C、一般    D、差    E、非常差

14、您对医疗机构（卫生院、县内医院）的服务质量和服务态度是否满意？（    ）

A、满意     B、基本满意     C、不够满意     D、很不满意

三、新农合宣传效果

15、如果您关注过新农合，您觉得宣传效果怎样？（      ）

A、起到了新农合政策知识的作用，效果很好  

  B、宣传力度不够，效果不太好

C、根本没有起到宣传作用，很不好

16、您是从哪种途径了解新农合的？（     ）

A、政府宣传      B、电视、媒体    C、他人介绍    D、其他

四、基础设施改善情况

17、与新农合政策实施前相比，您认为乡卫生院的医疗条件有无改进？

   A有明显改善    B有，但不明显

C基本没有      D一点也没有     E其他_________

18、您认为新农合还有哪些方面需要改进和完善？（      ）

A、增加药品种类       B、改善扩建卫生用房      C、改善服务态度 新型农村合作医疗调查问卷表和访谈提纲:http://www.751com.cn/fanwen/lunwen_74353.html