尊敬的女士/先生：您好！ 我是人文学院的大四学生，正在进行一项关于城市机构养老的调查研究，非常感谢您在百忙之中抽出时间填写本问卷！您的回答对我的研究十分重要，还望您能根据自身情况如实填写。本次问卷采取匿名方式进行，收集问卷仅供学术研究使用，不会提供给任何第三方或以任何形式泄露您的信息，请您放心作答。30589
 感谢您的支持！
1. 您的年龄： [单选题] [必答题]
 20-29岁
 30-39岁
 40-49岁
 50岁及以上
2. 您的家中有几位60岁以上老人？ [单选题] [必答题]
 1-2位
 3-4位
 4位及以上
 无
3. 您或您家中的老人身体状况如何？ [单选题] [必答题]
 很好 论文网
 较好
 较差
 不好
4. 您或您家中的老人生活是否能够自理？ [单选题] [必答题]
 是
 否
5. 您或您家中的老人有几位子女？ [单选题] [必答题]
 一位
 两位
 三位
 三位以上
6. 您或您家中的老人希望自己在哪里养老？ [单选题] [必答题]
 家庭养老
 养老机构
 社区居家养老
 其他
7. 您所了解的养老机构会接收哪几类老人？ [多选题] [必答题]
 完全自理
 半自理
 基本不能自理
 完全不能自理
8. 您所了解的养老机构有哪些缺点？ [多选题] [必答题]
 没有家庭温暖
 伙食住宿等基础设施差
 卫生差
 医疗保障差
 收费高
 其他
9. 您认为今后养老机构应在哪方面进一步完善？ [多选题] [必答题]
 伙食住宿等基础设施
 医疗保障
 服务质量
 文化娱乐
 其他
10. 您或您家中的老人是否住在养老院？ [单选题] [必答题]
 是
 否
11. 您或您家中的老人入住养老院等机构的原因。 [单选题] [必答题]
 子女忙碌，老人缺人照料。
 与子女同居，房子不够大。
 与子女关系不和，避免与子女或其配偶争端。
 因身患疾病，需医疗照顾或长期护理。
 其他  
12. 您或您的家人平均每月去养老院等机构探望老人的次数。 [单选题] [必答题]
 从来不去
 1~2次
 3~4次
 4次以上
13. 您或您家中的老人在养老院入住后的感受。 [单选题] [必答题]
 养老院很无聊，还是在家好
 养老院很温馨
 其他  *
14. 您或您家中老人的月收入是多少？（包括子女的赡养费） [单选题] [必答题]
 低于1000元
 1000~2000元
 2000~3000元
 高于3000元
15. 您或您家中的老人在养老院的费用由谁来承担？ [填空题] [必答题]
16. 据您了解，您或您家中的老人所在的养老院工作人员是否进行定期培训？ [单选题] [必答题]
 是
 否
17. 您或您家中的老人对所在养老院生活状况的满意度。 [单选题] [必答题]
选项59   选项59
 选项60
 选项61
 选项62
 选项63  选项63
18. 您或您家中的老人对所在养老院护工关怀照料情况的满意度。 [单选题] [必答题]
选项64   选项64
 选项65
 选项66
 选项67
 选项68  选项68 城市机构养老研究问卷调查表:http://www.751com.cn/fanwen/lunwen_26384.html