您好!我们正在开展一项有关残疾人社交回避及苦恼的问卷调查,目的是了解残疾人在社交过程中的行为表现及情感反应,为提高残疾人的社会融入水平做准备。本问卷采用不记名的方式,对于在调查中涉及的个人信息,我们会为您保密。您的回答将给我们带来很大的帮助,谢谢您的配合!55668
一、基本信息
1、您的性别: ①男 ②女
2、您的年龄:①20岁及20岁下 ②21到30岁 ③31到40岁 ④41到50岁 ⑤50岁以上
3、您的文化程度是:①没上过学 ②小学 ③ 初中 ④高中(中专) ⑤大专及以上
4、您目前的婚姻状况: ①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶
5、您的经济收入情况(单位:元/月)
①1000以下 ②1000至2000以下 ③2000至3000以下 ④3000至4000以下 ⑤4000及4000以上
6、您的残疾等级是: ① 一级残疾 ② 二级残疾 ③ 三级残疾 ④ 四级残疾
社交回避及苦恼量表
(请在表格右侧评价栏中选择一项最符合你的反应,并在上面打“√”)
序号 行为表现 是 否
1 即使在不熟悉的社交场合里我仍然感到轻松。
2 我尽量避免迫使我参加交际应酬的情形。
3 我同陌生人在一起时很容易放松。
4 我并不特别想去回避人们。
5 我通常感觉社交场合令人心烦意乱。
6 在社交场合我通常感觉平静及舒适。
7 在同异性交谈时,我通常感觉放松。
8 我尽量避免与别人讲话,除非特别熟。
9 如果有同新人相会的机会,我会抓住的。
10 在非正式的聚会上如有异性参加,我通常觉得焦虑和紧张。
11 我与人们在一起时通常感到焦虑,除非与他们特别熟。
12 我与一群人在一起时通常感到很放松。
13 我经常想离开人群论文网。
14 在置身于不认识的人群中时,我通常感到不自在。
15 在初次遇到某些人时,我通常是放松的。
16 当被介绍给别人时,我会感到紧张和焦虑。
17 尽管满房间都是陌生人,我可能还是会进去的。