亲爱的爷爷奶奶:您好!我是大学的学生,我正在对有关城市空巢老人(即指无子女或子女不在身边,独自生活的老年人)的身心健康进行一项调查研究,本调查问卷采用不记名的方式,请您独立、如实填写下列问卷,并在您认为合适的答案上打“√”。我们将对您的个人信息予以保密,请您放心填写,衷心感谢您的参与!66419
(如无特殊说明,以下题目都是单选题。)
一、基本信息
1.您的性别: ①男 ②女
2.您的年龄: ①60-69岁 ②70-79岁 ③80岁及以上
3.您的文化程度: ①不识字 ②小学 ③初中 ④中专或高中 ⑤大专 ⑥大学本科及以上
4.您现在的健康状况如何:①非常健康 ②还好 ③体弱多病
5.您的自理能力:
①能自理还能照顾其他人 ②仅能自理 ③需要别人适当帮助 ④完全需要别人照顾
6.您是否有慢性病:①有 ②没有
7.您退休前的职业:
①工人 ②教师 ③医生 ④机关干部 ⑤军人 ⑥个体户 ⑦无职业 ⑧其他职业
8.婚姻状况:①未婚 ②已婚 ③离婚 ④丧偶
9.居住状况:①独居 ②夫妻同居 ③子女同居
10.子女数量:①无子女 ②1个 ③2个 ④3个及以上
11.您主要的经济收入来源是(多选):
①离退休金 ②低保 ③子女供养 ④退休后继续工作的收入 ⑤其他
12.您每个月的经济收入是多少:论文网
①500元以下 ②500-999元 ③1000-1499元 ④1500-1999元
⑤2000-2499元 ⑥2500-2999元 ⑦3000元以上
13.月收入是否有结余:
①有较多 ②稍有结余 ③正好 ④略显不足 ⑤欠缺很多
14.需要的生活照顾服务(多选):
①买菜 ②吃饭 ③穿衣 ④洗澡 ⑤上厕所 ⑥打扫卫生 ⑦洗衣服
⑧购买生活用品 ⑨去医院看病
15.需要生活照顾服务时,向谁求助(多选):
①配偶 ②子女 ③邻居 ④保姆(钟点工) ⑤社区服务人员
16.生病了就医是否方便:
①方便 ②比较方便 ③一般 ④不太方便 ⑤很不方便
17.您平时的休闲娱乐活动(多选):
①电脑上网 ②看电视听广播 ③看书看报 ④下棋打牌 ⑤栽花种草 ⑥书法摄影 ⑦逛街逛公园 ⑧运动健身 ⑨文艺活动 ⑩旅游
18.在不考虑经济因素的前提下,您希望可以参加哪些活动(多选):
①老年活动室 ②运动健身 ③文化娱乐 ④外出游览 ⑤老年大学 ⑥公益活动
⑦志愿者活动 ⑧知识讲座
19.您的子女正在为您做的事情(多选):
①做家务 ②聊天 ③陪逛街 ④户外活动 ⑤陪同看病 ⑥其他
20. 您希望子女为您做的事情(多选):
①做家务 ②聊天 ③陪逛街 ④户外活动 ⑤陪同看病 ⑥其他
21.您平时的聊天对象(多选):