菜单
  

    亲爱的爷爷奶奶:您好!我是大学的学生,我正在对有关城市空巢老人(即指无子女或子女不在身边,独自生活的老年人)的身心健康进行一项调查研究,本调查问卷采用不记名的方式,请您独立、如实填写下列问卷,并在您认为合适的答案上打“√”。我们将对您的个人信息予以保密,请您放心填写,衷心感谢您的参与!66419

         

     (如无特殊说明,以下题目都是单选题。)

    一、基本信息

    1.您的性别: ①男     ②女

    2.您的年龄: ①60-69岁   ②70-79岁   ③80岁及以上

    3.您的文化程度: ①不识字   ②小学  ③初中  ④中专或高中  ⑤大专  ⑥大学本科及以上

    4.您现在的健康状况如何:①非常健康   ②还好   ③体弱多病

    5.您的自理能力: 

    ①能自理还能照顾其他人     ②仅能自理   ③需要别人适当帮助   ④完全需要别人照顾

    6.您是否有慢性病:①有   ②没有

    7.您退休前的职业:

      ①工人  ②教师  ③医生  ④机关干部  ⑤军人  ⑥个体户  ⑦无职业 ⑧其他职业

    8.婚姻状况:①未婚    ②已婚   ③离婚  ④丧偶

    9.居住状况:①独居    ②夫妻同居   ③子女同居

    10.子女数量:①无子女  ②1个   ③2个   ④3个及以上

    11.您主要的经济收入来源是(多选):

    ①离退休金  ②低保  ③子女供养  ④退休后继续工作的收入   ⑤其他

    12.您每个月的经济收入是多少:论文网

    ①500元以下    ②500-999元    ③1000-1499元   ④1500-1999元

    ⑤2000-2499元  ⑥2500-2999元  ⑦3000元以上

    13.月收入是否有结余:

      ①有较多    ②稍有结余  ③正好    ④略显不足   ⑤欠缺很多

    14.需要的生活照顾服务(多选):

      ①买菜   ②吃饭    ③穿衣  ④洗澡  ⑤上厕所  ⑥打扫卫生  ⑦洗衣服

      ⑧购买生活用品  ⑨去医院看病

    15.需要生活照顾服务时,向谁求助(多选):

      ①配偶   ②子女   ③邻居   ④保姆(钟点工)  ⑤社区服务人员

    16.生病了就医是否方便:

    ①方便   ②比较方便   ③一般   ④不太方便  ⑤很不方便

    17.您平时的休闲娱乐活动(多选):

      ①电脑上网  ②看电视听广播  ③看书看报  ④下棋打牌  ⑤栽花种草  ⑥书法摄影   ⑦逛街逛公园  ⑧运动健身  ⑨文艺活动  ⑩旅游

    18.在不考虑经济因素的前提下,您希望可以参加哪些活动(多选):

      ①老年活动室  ②运动健身  ③文化娱乐  ④外出游览  ⑤老年大学  ⑥公益活动

      ⑦志愿者活动  ⑧知识讲座

    19.您的子女正在为您做的事情(多选): 

      ①做家务   ②聊天   ③陪逛街  ④户外活动   ⑤陪同看病   ⑥其他

    20. 您希望子女为您做的事情(多选):

      ①做家务   ②聊天   ③陪逛街  ④户外活动   ⑤陪同看病   ⑥其他

    21.您平时的聊天对象(多选):

  1. 上一篇:大学生消费心理和消费行为调查问卷表
  2. 下一篇:家庭能耗直接碳排放影响因素调查问卷表
  1. 无锡市老年旅游市场需求调查问卷表

  2. 南通市高端老年旅游市场开发的调查问卷

  3. 常州夕阳红旅行社老年线路研究问卷调查

  4. 城市形象宣传片文献综述和参考文献

  5. 盐城市健身俱乐部健身人...

  6. 中老年人参与有氧运动的情况的调查问卷

  7. 机构养老需求调查问卷表

  8. 多智能体系统一致性问题研究

  9. 上市公司债务税盾文献综述和参考文献

  10. 跨国企业全球营销策略的市场定位调查

  11. PLC启闭机液压系统设计及其故障诊断

  12. MATLAB动车组列车牵引变流...

  13. 友谊质量调查问卷表

  14. 小学课堂教学效率国内外研究现状和参考文献

  15. PLC焊机电气控制系统设计开题报告

  16. Bootstrap的OpenGL人体模型仿真

  17. 淮安乐天玛特连锁超市4P营销策略分析

  

About

751论文网手机版...

主页:http://www.751com.cn

关闭返回