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您好！非常感谢您参与此次问卷调查。我是社会工作专业的一名大四的学生，正在完成一份关于老年社区服务的作业。希望得到您的支持并参与此次问卷填写活动。问卷完全采用无记名方式填答，仅留作我个人使用。请在您所选择的答案项打“√”。谢谢您的配合！48252
祝您身体健康，阖家欢乐！
1．请问您的性别： A、男 B、女
2．请问您的年龄：
A, 60-65 B, 66-70 C, 71-75 D, D.76-80 E,80以上
3．请问您的文化程度：
A、未上过学 B、小学 C、初中 D、高中(中专) E、本科(大专)以上
4．您目前的婚姻状况是: A、有老伴 B、老伴已过世 C、离异 D、无婚姻经历
5．您共有（ ）个子女。论文网
6．您现在的居住情况是：
A、自己单住 B、夫妻同住 C、和子女或成年孙辈一起住
D、和未成年孙辈一起住 E.养老院 F.其他
7．您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】
A、自己 B、老伴 C、儿女子孙或其他亲属 D、保姆/钟点工
E．邻里帮助 F、其他
8．您遇到问题最先想到向谁寻求帮助：
A、家人 B、亲戚或者邻居 C、朋友 D、社区 E、其他
9、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样?
A、较差，完全需要别人照顾 B、一般，有些事情需要别人照顾
C、较好，一般不需要别人照顾 D、很好，还可以照顾别人
10、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样?
A、很好，感觉很幸福 B.较好，感觉较幸福
C、一般， 感觉一般幸福 D.较差，感觉不幸福
11、您离退休前的职业:
A.党政机关公务员 B.企事业单位管理技术人员 C.个体私营业主
D.工人/商业/服务业人员 E.文化教育工作者 F.科技、医疗卫生工作者 G.农林牧渔劳动者 H.军人 I.其他
12、您当前生活经济来源主要是哪里?【可多选】
A.退休金(养老保险金) B.股份红利或房屋租金等 C.子女赡养 D.老伴供养
E、低保 F.自己劳动所得 G.政府有关福利补助 H.其他
13、您现在是否有医疗保险？
A、有，农村医疗保险 B、有，城镇医疗保险
C、有，其他商业医疗保险 D、没有 E其他 .