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您好！我们在开展一项空巢老人的调查，目的是了解空巢和独居老人的基本文化生活需求，为以后开展社会服务做准备，您的意见相当宝贵。请您根据您实际情况填写，此问卷不记姓名，将严格遵守法律，保守您的秘密。谢谢您的参与！55058
一、个人情况
A1、您的性别： ①男 ②女
A1、您的年龄： _______岁
A2、文化程度： ①文盲半文盲 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤大专及以上
A4、您目前的婚姻状况： ①已婚 ②丧偶 ③其他
A5、您目前的居住情况： ①与配偶居住 ②独居
二、文化和精神生活状况
B1、您的信仰是？ ①佛教 ②基督教 ③伊斯兰教 ④其它宗教 ⑤没有信仰
B2、对自己的休闲生活是否满意?
①非常满意 ②比较满意 ③一般 ④不满意 ⑤很不满意
B3、您平时喜欢哪种方式的休闲娱乐活动？
①自娱自乐 ②和熟悉的朋友 ③社区或民间团体开展的活动
④参加社区组织志愿或义务劳动 ⑤基本不参加
B4、哪些因素影响你参加休闲活动
①经济有限 ②健康问题 ③缺乏技能 ④家务多
⑤交通不便 ⑥社区无场所 ⑦休闲场所人太多 ⑧休闲设施差
⑨缺少同伴 ⑩其他
B5、您有没有一些特长或者兴趣爱好？
有无特长 有 没有
具体方面 ①歌舞 ②讲故事 ③体育
④乐器 ⑤养花种草 ⑥演戏
⑦做手工 ⑧写诗词 ⑨其它 愿意学习一些特长？
①愿意 ②没想过 ③不愿意
B6、您的生活满意情况？
①非常充实 ②比较充实 ③过得一般 ④感到孤独寂寞 ⑤时常感到绝望
B7、除了上述问题以外，您对于晚年生活还有哪些想法？
序号 问 题 是 否
1 希望自己老有所为论文网，做个社区志愿者
2 希望自己能参加社区文体活动
3 希望子女常回家看看或打电话
4 希望双休日或节假日子女回来吃饭
5 社区要建立聊天室、活动室等老年群体活动场所
6 社区要有计划地组织老年人文化活动
7 社区要有组织地进行群众体育与健身项目
8 社区要定期举办老年人健康讲座
9 社区要定期开展心理咨询服务