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为了增进老年人对边缘化的认知，提升老年人生活质量，实现积极老龄化，为以后开展为老服务做准备，本人特此开展此次调查。请您根据实际情况填写，此问卷不记姓名，将严格遵守法律，保守您的秘密，谢谢您的参与！55071
一、 个人信息
1、您的年龄：_________岁
2、您的性别：
①男②女
3、您的文化程度：
①文盲半文盲②小学③初中④高中⑤大专及以上
4、您的婚姻状况：
①已婚②离婚③丧偶④其他
5、目前居住状况：
①和老伴儿单独住一起②和子女住一起
③自己一人独居 论文网 ④自己一人带孙子住
6、您有 个子女
7、您的月收入多少（不包括子女补贴）？
①1000元以下②1000－1500元③1500－2000元
④2000－2500元 ⑤2500－3000元⑥3000－3500元
⑦3500－4000元 ⑧4000元以上
8、您退休前的职业是：
①政府机关 ②事业单位 ③企业
④个体户或自由职业者 ⑤农民⑥其它
9、您有没有退休金？ ①有②无
10、身体状况如何？
①身体硬朗，基本没有什么问题
②有些小病，没什么大问题
③身体不好，影响自己的生活
④身体非常不好，经常看病
二、 老年人边缘化表现量表
家庭内的边缘化 不是 偶尔 经常 是
1、我在家中总是“被照顾者” □ □ □ □
2、我的收入能够让我较好的生活 □ □ □ □
3、我希望是居家养老 □ □ □ □
4、我参与家庭重大事项的决策 □ □ □ □
5、我有自己决定自己的事情 □ □ □ □
6、我经常与子女交流谈心 □ □ □ □
7、子女能细心教我新科技产品的使用（如：手机、电脑） □ □ □ □
8、我会感到孤立无援 □ □ □ □
9、我会觉得无人交流心事 □ □ □ □
10、我会觉得自己是多余的 □ □ □ □
11、我在家里什么事情也帮不上忙